引言

• 医疗胸腔镜（MT）在胸膜疾病诊断和管理中作用明确，但在良性胸膜疾病治疗中的应用未得到充分认可
• 世界支气管镜和介入肺脏病协会（WABIP）与美国支气管镜和介入肺脏病协会（AABIP）联合声明旨在整合知识，规范适应症并提供循证指导

方法

• 多学科国际专家小组制定6个PICO问题，指导系统文献综述和证据合成
• 全面系统文献搜索涵盖4个电子数据库，采用改良德尔菲技术达成临床建议共识

问题与建议

问题1：复发性良性胸腔积液（BPE）患者预防复发需行胸膜固定术时，MT滑石粉喷洒是否应替代经胸管注入滑石粉浆？

• 建议：可选择MT滑石粉喷洒或经胸管注入滑石粉浆进行胸膜固定术（有条件推荐）
• 备注：无证据表明滑石粉喷洒优于滑石粉浆，不建议常规对所有患者使用MT；MT适用于需打破粘连以完全引流胸腔的情况；已有胸管的患者，经胸管注入滑石粉浆是合理选择；复发性肝性胸腔积液患者行胸膜固定术并发症率高、成功率低，应谨慎进行
• 理由：BPE病因多样，单一通用建议不足；目前无高质量研究直接比较两种方法，现有数据显示成功率和并发症相似；某些BPE亚型需额外考虑，如肝性胸腔积液、术后BPE、非特异性胸膜炎相关BPE等

问题2：原发性自发性气胸患者预防复发需干预时，MT滑石粉喷洒是否应优先于电视辅助胸腔镜手术（VATS）？

• 建议：推荐VATS而非MT以最大程度提高预防复发的疗效（强烈推荐）
• 备注：VATS中常规联合胸膜固定术与肺大疱切除术的额外益处未明确；胸膜固定术可采用化学或机械方法；胸外科手术专家资源有限时，部分偏好微创干预的患者可考虑MT滑石粉喷洒
• 理由：VATS有更有力的证据支持，虽发病率略高于MT，但患者通常年轻健康，是良好的手术候选人；VATS优于开胸手术；MT滑石粉喷洒后常出现疼痛，应提供适当镇痛镇静；吸烟戒烟是气胸管理的关键组成部分

问题3：继发性自发性气胸（SSP）患者预防复发需行胸膜固定术时，MT滑石粉喷洒是否应优先于经胸管注入滑石粉浆？

• 建议：建议经胸管注入滑石粉浆而非MT，在保证疗效的同时优先考虑安全性（有条件推荐）
• 备注：无证据支持滑石粉喷洒在气胸中疗效更优，且多数SSP患者住院时有胸管，可方便注入滑石粉浆；适合手术的患者应考虑VATS作为首选手术方法
• 理由：应优先考虑最微创和安全的方法；多数SSP患者住院时有胸管，可直接注入滑石粉浆；目前无比较MT滑石粉喷洒和滑石粉浆预防SSP复发疗效的数据；许多SSP患者肺储备降低，MT所需的最小镇静有一定风险

问题4：脓胸患者初始胸腔置管引流和抗生素治疗失败后，MT是否应作为首选挽救干预措施优于胸腔内酶疗法（IET）？

• 建议：推荐使用组织纤溶酶原激活剂（tPA）和脱氧核糖核酸酶（DNase）联合的IET作为首选挽救方法，而非MT（强烈推荐）
• 备注：IET作为首选挽救方法可最大程度提高安全性和治疗成功率，减少后续干预需求；胸外科手术资源有限且纤维蛋白溶解剂或DNase不可用或禁忌时，临床怀疑II期（纤维脓性）脓胸的患者可考虑MT；MT治疗脓胸应由经验丰富、技术合格的操作者进行
• 理由：MT治疗脓胸成功率差异大，定义不一致，部分患者最终需进一步干预；IET是非侵入性、可用且研究充分的替代方法，成功率高；选择与DNase联合的纤维蛋白溶解剂时，建议使用tPA；DNase不可用或禁忌时，应优先考虑早期转诊VATS；手术不可行且DNase不可用时，可尝试纤维蛋白溶解剂单药治疗，但缺乏随机证据支持

问题5：脓胸患者需要手术干预时，MT是否应优先于VATS？

• 建议：推荐VATS而非MT（强烈推荐）
• 备注：VATS可最大程度提高治疗成功率，减少额外干预的可能性；不适合VATS的患者，IET失败或不可用或禁忌时，早期MT可用于疑似II期（纤维脓性）脓胸；MT治疗脓胸应由经验丰富、技术合格的操作者进行
• 推荐意见：需手术干预的脓胸患者，推荐电视辅助胸腔镜手术（VATS）而非内科胸腔镜（MT）（强推荐）
• 备注补充：VATS可提高治疗成功率，减少额外干预可能性；不适合VATS的患者，若胸腔内酶治疗失败、不可用或有禁忌，对疑似II期（纤维脓性）脓胸可考虑早期MT；MT治疗脓胸，需由经验丰富、技术合格的操作者进行
• 理由补充：MT在脓胸管理中的作用主要是分离粘连、引流胸水或脓液，以及对壁层胸膜的纤维脓性渗出物进行有限的剥脱；VATS一直是脓胸手术治疗的金标准，非对比、回顾性研究显示其成功率高；需剥脱脏层胸膜外壳时，需胸外科医生施行VATS；VATS的目标是分离粘连、完全排空胸腔和促进肺复张，但需转换为开胸手术时，并发症风险增加
• 临床决策流程：初始治疗（胸腔闭式引流+抗生素）失败，评估IET可用性；IET可用，进行tPA + DNAse试验，失败则进入下一步；IET不可用或有禁忌，进入下一步；评估患者是否适合手术；是，转诊VATS；否，转诊MT

问题6：疑似结核性胸腔积液患者进行诊断或治疗干预时，MT是否应优先于VATS？

• 建议：疑似结核性胸腔积液患者进行诊断干预时，推荐MT而非VATS（强烈推荐）；疑似或确诊结核性胸膜炎患者需要治疗干预时，建议进行MT以清除胸腔积液（有条件推荐）；疑似或确诊结核性脓胸患者需要治疗干预，尤其是存在大量肺陷闭成分或伴有持续漏气时，推荐进行VATS以清除胸腔积液（强烈推荐）
• 备注：MT可最大程度提高安全性，缩短住院时间，不影响诊断率；MT资源有限时，诊断性活检可采用影像引导下胸腔穿刺活检；MT在大量复杂有症状胸腔积液患者中的作用限于打破粘连和完全引流胸腔
• 诊断干预推荐意见：疑似结核性胸腔积液需诊断性干预的患者，推荐MT而非VATS（强推荐）
• 诊断干预备注：MT可确保安全性并缩短住院时间，不影响诊断率；MT获取受限且需诊断性活检时，可采用影像引导下胸膜活检
• 治疗干预推荐意见：疑似或确诊结核性胸膜炎需治疗干预的患者，建议行MT以清除胸腔积液（有条件推荐）；疑似或确诊结核性脓胸需治疗干预，尤其是存在厚脏层胸膜外壳导致显著肺不张或伴有持续漏气时，推荐VATS清除胸腔积液（强推荐）
• 治疗干预备注：MT在大量、复杂、有症状的胸腔积液患者中的作用仅限于分离粘连和完全引流胸腔
• 推荐理由：结核性胸腔积液菌量少，诊断困难，胸膜活检常是确诊必要手段；直视胸腔镜活检诊断率达90 - 100%，活检还可培养AFB进行药敏试验；MT诊断率高、安全性好、侵入性小，故推荐MT用于需活检的疑似结核性胸腔积液患者；超声显示胸腔积液自由流动时，建议用MT；疑似或确诊结核性脓胸且有复杂情况时，推荐VATS

未来方向

• 需高质量研究完善MT在良性胸腔疾病治疗中的适应证、优化患者选择和明确长期结局
• 开展MT与传统手术和非手术治疗的随机对照试验，建立国际登记和共识性操作方案
• 探索胸腔镜器械、镇静技术和实时成像的创新，促进多学科合作